서식1		공급 기업(관) Pool 등록 신청서

기업(관)명

설립연월일

사업자등록번호

홈페이지

주소

매출 및 고용현황

구분

2023년

2024년

2025년

매출액(백만원)

종업원 수(명)

대표자

성명

총괄(실무)

담당자

성명(직책)

휴대전화

휴대전화

E-mail

E-mail

전문분야

시제품제작,

제품고급화

기술가치

평가

컨설팅

장비활용

인증

특허

○

전문분야 과업 예시

유사사업실적

(대표실적 최대 3개까지 작성)

위와 같이 [전북지역기술혁신허브 비R&D 지원사업]의 공급기업 Pool 등록기업 모집에 신청서 및 관련서류를 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인합니다.

2026년    월    일

	기업명 :			대표자 :	(서명)

(재)전북테크노파크원장 귀하

서식2		주요 수행 실적

기업(관)명
홈페이지
전문분야	시제품제작, 제품고급화	기술가치평가		컨설팅		장비활용		인증		특허
	○
전문분야 과업예시
담당자 정보	성명		직위				연락처		E-mail
기업소개	▢ ○ -
실적	▢ ○ -

※ 공개가 불가하거나 공개에 민감한 자료는 삭제 후 제출

서식3		과제신청 자격요건 자가점검표

기업(관)명
전문분야	시제품제작, 제품고급화	기술가치평가	컨설팅	장비활용	인증		특허
	○
신청 자격요건 자가점검						해당有		해당無
신청자격여부	접수마감일 기준 국세, 지방세 등의 체납 여부							○
	근로기준법 제43조의2에 의한 체불사업자 여부							○
	사업자등록 여부(개인사업자의 경우에도 개인사업자 등록 필수)					○
	접수마감일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가지원사업에 참여제한 제재 해당 여부							○
	지원기업의 요구사항을 충분히 수행할 수 있는 역량 여부					○
	사업 수행에 있어 법적 · 윤리적 문제 발생 시, 책임이행 여부
	사업의 원활한 수행을 위한 신뢰관계를 구축할 의향 여부
	문제 발생 시, 사업 주관기관의 중재에 따를 의향 여부
	수행 결과물에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시, 추가적인 보완작업 착수 또는 비용 삭감 등에 따를 의향 여부
프로그램별 자격요건 자가점검(전문분야 체크 사항만 표시)						해당有		해당無
시제품 제작, 제품 고도화	3건 이상 시제품(프로그램) 제작(개발) 경험 여부
	전년도 매출액 1억원 이상 여부
	전문인력 3인 이상 보유 여부
	설립일 3년 이상 여부
기술가치 평가	기술이전 및 사업화 가치 평가 수행 여부
	전년도 매출액 1억원 이상 여부
	전문인력 3인 이상 보유 여부
	설립일 3년 이상 여부
컨설팅	컨설팅 전문회사로의 등록 여부
	상근 컨설턴트 3명 이상 보유 여부
	전년도 매출액 1억원 이상 여부
	설립일 3년 이상 여부
장비활용	국가공인 시험분석기관(KOLAS인증포함)을 통한 시험분석 서비스 사업 수행 여부
	본 사업 수행을 위한 별도 담당자 배정 여부
	설립일 3년 이상 여부
인증	국가공인 시험분석기관(KOLAS인증포함)을 통한 시험분석 서비스 사업 수행 여부
	본 사업 수행을 위한 별도 담당자 배정 여부
	이차전지 관련 인증 획득 가능 여부
	설립일 3년 이상 여부
특허	변리사 자격증 소유 여부
	상근 컨설턴트 3명 이상 보유 여부
	전년도 매출액 1억원 이상 여부
	설립일 3년 이상 여부

※ 허위 또는 부정 신청으로 판명될 경우 관련 법령 및 사업 운영지침에 따라 참여 제한 등 제재 조치를 받을 수 있음

※ 허위 자료 제출로 인해 발생하는 모든 법적·행정적 책임은 신청기업에 있음

서식4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·활용 동의서

기 업 명		책임자명

전북특별자치도와 (재)전북테크노파크(이하“법인”이라 함)는“2026 전북지역기술혁신허브 비R&D 지원사업”과 관련하여『개인정보보호법』제15조, 제17조, 제24조 및 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』제32조, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공·활용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인(신용)정보의 수집·이용·활용에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용․활용 목적

① 법인이 수집하는 개인 정보는 법인을 포함한 정부 및 산하기관의 기업지원사업 등의 원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다.

2. 수집·이용·활용할 개인정보의 항목

① 개인식별 정보 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위 등

3. 개인정보의 보유․이용 기간

① 귀하의 개인정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할   때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

4. 귀하의 개인정보를“2026 전북지역기술혁신허브 비R&D 지원사업”과 관련하여 선정, 지원, 사후관리 등을 위하여 제3자에게 제공·조회·활용이 됩니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

① 위 개인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본 사업의 수행을 위해 필요한 필수 사항입니다.

② 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 선정 및 지원 등과 관련하여 불리할 수 있습니다.

6. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호	□동의함 □동의하지 않음

2026년    월    일

동의자(책임자) 성명 :		(서명 또는 인)

(재)전북테크노파크 원장 귀하