양식1		공급기업 Pool 등록 신청서

기 업 명				대 표 자
사업자등록번호				설립연월일
대표전화				대표메일
홈페이지(URL)				전년도 매출액
소재지
신 청 자	성 명	직책			연락처			전자우편
지원 가능분야 (3개이하)	<참고> □ 공정개선 □ 품질개선 □ 불량예측 □ 산업안전 □ 설비관리 □ 예지보전 □ 환경관리 □ 기타
	AI기술분야		세부내용
산업분야	주력 산업분야		주력 산업분야 외 적용 가능 산업분야
기업인력 보유현황 (명)	구분								총원
	핵심AI컨설팅인력		AI관련기술인력			지원인력
보유 기술 (특허·인증·솔루션 등)
유사사업실적	1건 이상 작성 必, (증빙 별도 제출)
위와 같이 공급기업 Pool 등록 신청서를 제출합니다. 2026년 00월 00일 기업명 : 신청인 : (인) (재)전북테크노파크원장 귀하

양식2		개인정보 동의서

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서
기업명	예)디지털회사	대표자	김혁신
1. 본인은 (재)전북테크노파크(이하 ‘전담기관’)의 해당 사업 신청과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 신청서류 평가, 협약체결 등 사업진행을 위한 최소한의 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 이름, 전화번호, 직장주소, 전자우편 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 종료 및 성과관리를 위한 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 공급기업 Pool에서 제외 2026 년 월 일 (재)전북테크노파크원장 귀하

양식3		공급기업 신청 자가 진단표

공급기업(관) 지정 요건
▶ 국내 사업자등록을 보유한 기업(법인·개인사업자) 또는 전문기관	해당 □ 비해당 □
▶ AI, 데이터, 자동화, 로봇, 스마트공장, 제조DX/AX 등 관련 기술·컨설팅 역량 보유	해당 □ 비해당 □
▶ 관련 분야 전문인력(데이터분석, 공정개선, DX컨설턴트 등) 1인 이상 보유	해당 □ 비해당 □
지원 제외 해당 여부
▶ 접수마감일 현재 휴·폐업중인 기업	해당 □ 비해당 □
▶ 기업의 부도 또는 최근결산 기준 자본전액 잠식인 경우	해당 □ 비해당 □
▶ 파산, 회생절차, 개인회생절차 신청이 이루어진 경우	해당 □ 비해당 □
▶ 접수마감일 현재 신청기업 및 신청기업의 대표가 정부지원사업 참여 제한제재를 받고 있는 경우	해당 □ 비해당 □

본 사업 신청기관은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며,

만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이

될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

년      월      일

신청기업명 : ㈜oooooooooooooo

대표자 :

(재)전북테크노파크원장 귀하